Обязательное медицинское страхование

• Обязательное медицинское страхование
• Полис ОМС
• Оформить полис ОМС
• Полис ОМС для ребёнка
• Полис ОМС для новорожденного
• Полис ОМС для работающих
• Полис ОМС для неработающих
• Полис ОМС без прописки
• Полис ОМС для иностранца
• Полис ОМС по доверенности
• Где получить полис ОМС.
• Зачем нужен полис ОМС
• Как пользоваться полисом ОМС
• Куда обращаться с полисом ОМС
• Как выбрать другую поликлинику
• Как выбрать другого врача
• Какие услуги входят в полис ОМС
• Что положено бесплатно
• Как вернуть потраченные деньги
• Куда жаловаться
• Объем медицинской помощи по программе ОМС
• Объем медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС
• Права гражданина, имеющего полис ОМС.
• Утрата полиса ОМС

Телефон горячей линии ТТФОМС (4822) 34-10-45

Обязательное медицинское страхование  

С 01 мая 2011 года на всей территории РФ введён в обращение полис ОМС единого образца.

Полис ОМС — документ, подтверждающий право застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг) по программе обязательного медицинского страхования.

В новом полисе не указываются адрес и место работы, с таким документом россияне могут без проблем получить медицинскую помощь в любой точке России. Выдача полисов ОМС ЕО будет проходить поэтапно и постепенно.

Полисы, выданные до 1 мая 2011 года, независимо от срока их действия, даже с истекшим сроком, являются действующими до замены их на полисы ОМС ЕО (до 2014 года).

При обязательном медицинском страховании каждый гражданин может быть застрахован только одной страховой медицинской организацией и иметь только один полис ОМС.

Полис обязательного медицинского страхования  

Полис ОМС единого образца может быть изготовлен в одном из двух вариантов:

• в виде бумажного полиса формата А5 со штрих-кодом - такой полис может быть оформлен всем гражданам, в том числе детям или по доверенности.  
• в виде пластиковой карточки с электронным носителем информации и фотографией владельца - такой полис может быть оформлен гражданам старше 14 лет только при личном посещении офиса страховой компании, поскольку необходимо фотографирование и преобразование собственноручной подписи в ЭЦП. Изготовитель гарантирует работоспособность электронного чипа в течение 5 лет.  

К полису ОМС выдаётся памятка, в разных регионах РФ она содержит различную информацию, где-то она содержит общий набор прав застрахованных, а где-то в ней фиксируется информация о медицинских учреждениях, к которым прикрепился застрахованный.

Реалии сегодняшней жизни таковы, что современные носители информации (штрих-код, электронный чип, ЭЦП) практически не используются медицинскими организациями из-за отсутствия соответствующего оборудования и данные полиса переписываются вручную.

Полис ОМС единого образца нельзя ламинировать и не рекомендуем складывать вчетверо (чтобы он поместился в паспорт), поскольку на месте сгиба осыпается краска и номер полиса становится нечитабельным. Для постоянного ношения при себе, вполне сгодится качественная ксерокопия полиса ОМС

Полис ОМС необходимо предъявлять в медицинских организациях при обращении за медицинской помощью.

Полис ОМС оформляется бесплатно всем гражданам РФ, а также иностранным гражданам и лицам без гражданства, проживающим в РФ.

Каждый гражданин самостоятельно выбирает страховую медицинскую организацию, в которой оформляет и получает полис ОМС.

Оформить полис ОМС

Оформление полиса ОМС единого образца состоит из двух этапов:

В первый визит в страховую компанию подается заявление и сразу же выдается ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО об оформлении полиса ОМС. Это свидетельство действует 30 рабочих дней и им можно пользоваться, как обычным полисом.

В течение 30 рабочих дней изготавливается сам полис. Такой долгий срок обусловлен тем, что все полисы ОМС теперь изготавливаются на фабрике Гознак сразу с нанесением персональных данных и затем пересылаются в страховую медицинскую организацию.

После поступления готового полиса ОМС в страховую компанию гражданин извещается об этом и получает готовый полис ОМС единого образца.

Некоторые страховые медицинские организации предоставляют возможность отслеживать готовность полиса ОМС в режиме on line на сайтах своих компаний.

К полису ОМС выдаётся памятка.

Полис ОМС для ребёнка

При оформлении полиса ОМС для ребёнка выбор страховой компании осуществляют родители.

Для получения полиса ОМС на ребенка необходимо одному из родителей со своим паспортом и свидетельством о рождении ребенка (в возрасте до 14 лет) или паспортом ребенка (в возрасте от 14 до 18 лет) обратится в пункт выдачи полисов ОМС.

Если ребенок имеет страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, то необходимо сообщить его номер или предъявить само свидетельство.

В день обращения будет выдано ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, которым можно пользоваться, как обычным полисом, а в течение 30 рабочих дней будет изготовлен сам полис ОМС единого образца.

Полис ОМС для новорожденного

Новорожденный ребенок до момента получения свидетельства о рождении "лечится" по полису ОМС мамы.

После того, как ребенка зарегистрировали и получили свидетельство о рождении, ему необходимо оформить собственный полис обязательного медицинского страхования.

Для этого один из родителей обращается в понравившуюся ему страховую компанию и предъявляет свой паспорт и свидетельство о рождении ребенка.

В день обращения будет выдано ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, которым можно пользоваться, как обычным полисом, а в течение 30 рабочих дней будет изготовлен сам полис ОМС единого образца.

Полис ОМС для работающих

Теперь работодатель исключен из процедуры оформления полисов ОМС. Оформление полиса ОМС единого образца осуществляется каждым гражданином лично или его доверенным лицом.

При увольнении не надо сдавать полис ОМС, а отдел кадров не может требовать переоформления полиса обязательного медицинского страхования.

Выбирая страховую медицинскую организацию, граждане вправе ориентироваться исключительно на собственные предпочтения.

В полисе ОМС единого образца нет раздела "место работы".

Выбрав страховую компанию, гражданин в первый визит подает заявление и получает ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО об оформлении полиса ОМС. Это свидетельство действует 30 рабочих дней и им можно пользоваться, как обычным полисом. А затем получает готовый полис ОМС .

Замена полиса нового образца или его переоформление будет требоваться только при изменении даты рождения, места рождения застрахованного лица, установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе, ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования, утери полиса, в случае изменения места жительства.

Выдача или переоформление полиса обязательного медицинского страхования производится бесплатно.

К полису ОМС выдаётся памятка.

Полис ОМС для неработающих

Неработающие совершеннолетние граждане самостоятельно или через доверенное лицо выбирают страховую медицинскую организацию и оформляют полис ОМС.

Оформление полиса ОМС единого образца состоит из двух этапов:

В первый визит в страховую компанию подается заявление и сразу же выдается ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО об оформлении полиса ОМС. Это свидетельство действует 30 рабочих дней и им можно пользоваться, как обычным полисом.

В течение 30 рабочих дней изготавливается сам полис. Такой долгий срок обусловлен тем, что все полисы ОМС теперь изготавливаются на фабрике Гознак сразу с нанесением персональных данных и затем пересылаются в страховую медицинскую организацию.

После поступления готового полиса ОМС в страховую компанию гражданин извещается об этом и получает готовый полис ОМС единого образца.

Некоторые страховые медицинские организации предоставляют возможность отслеживать готовность полиса ОМС в режиме on line на сайтах своих компаний.

К полису ОМС выдаётся памятка. Выдача или переоформление полиса обязательного медицинского страхования производится бесплатно.

Полис ОМС без прописки

Граждане РФ вправе оформить полис ОМС единого образца по месту своего фактического проживания, вне зависимости от места постоянной или временной регистрации (прописки).

Полис ОМС единого образца не содержит сведений о месте проживания и регистрации гражданина, однако эти сведения при оформлении полиса ОМС заносятся в единый электронный регистр застрахованных граждан.

В случае смены места жительства, застрахованный гражданин обязан в течение 1 месяца, уведомить страховую компанию о таком изменении, а если на новом месте жительства нет той страховой компании, в которой был оформлен полис ОМС, то гражданин обязан выбрать новую страховую компанию для ОМС.

Если жизнедеятельность гражданина связана с постоянным или частым перемещением, то следует понимать, что целесообразно оформлять полис ОМС там, где фактически большую часть времени проживает гражданин.

Это связано с тем, что в том регионе, где оформлен полис ОМС, гражданин пользуется правом на медицинскую помощь в объеме ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ программы ОМС, а во всех остальных регионах в объеме БАЗОВОЙ программы ОМС.

Территориальная программа не может быть меньше базовой, но если регион "богатый", то она может быть серьёзно больше.

Полис ОМС для иностранца

Иностранные граждане и лица без гражданства, проживающие в Российской Федерации вправе оформить полис ОМС.

Статус "проживающие" подтверждается одним из документов:

• ВИДОМ НА ЖИТЕЛЬСТВО - это отдельный документ;  
• РАЗРЕШЕНИЕМ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ - это специальный штамп, проставляемый органами ФМС РФ в паспорт иностранного гражданина.  

Иностранным гражданам, имеющим РАЗРЕШЕНИЕ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ (РВП), полис ОМС единого образца оформляется на срок действия разрешения на временное проживание в РФ.

Оформление полиса ОМС единого образца состоит из двух этапов. вначале выдается ВРЕМЕННОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО об оформлении полиса ОМС, а в течение 30 рабочих дней изготавливается и выдается сам полис.

К полису ОМС выдаётся памятка.

Полис ОМС по доверенности

Если гражданин не имеет возможность самостоятельно обратиться в страховую компанию, то он может выдать доверенность и все действия, связанные с оформлением и получением полиса ОМС, может выполнить доверенное лицо.

Доверенность составляется в простой письменной форме и не требует нотариального заверения.

Поскольку процедура оформления полиса двухэтапная, целесообразно оформить доверенность в 2-х экземплярах или иметь оригинал и копию.

Кроме того, в связи с большим количеством ошибок, допускаемых при заполнении заявлений и доверенностей, целесообразно вручить доверенному лицу ксерокопии паспорта и свидетельства обязательного пенсионного страхования. Эти копии существенно облегчат визуальную сверку данных в заявлении и доверенности в момент оформления временного свидетельства и сразу же будут возвращены доверенному лицу.

Как и во всех предыдущих случаях, оформление полиса ОМС единого образца состоит из двух этапов, через процедуру ВРЕМЕННОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА.

Некоторые страховые медицинские организации предоставляют возможность отслеживать готовность полиса ОМС в режиме on line на сайтах своих компаний.

Где получить полис ОМС в Твери

Организация	Адрес	Контакты
ООО «МСК ВИРМЕД»	г. Тверь, ул. Брагина, д. 6А	Телефон/факс: (4822) 33 94 30 E-mail: virmed.tver@alfastrah.ru
ЗАО "Макс-М" филиал	170034, г.Тверь, пр-т Чайковского 28/2	43-36-30(ф.) , 43-20-54 , 32-86-42 http://www.maks-m.tv
ООО СМК "Ресо-Мед"	170100, г.Тверь, пр-т Чайковского 19а	34-67-23, 34-85-57, 34-94-06 (ф.)
ЗАО "СГ "Спасские Ворота-М"	170008, г.Тверь, пр-т Победы, 40а	33-97-83, 33-97-73 (ф.) 50-76-96
170034, г.Тверь, пр-т Чайковского,2	ООО "СК"Ингосстрах -М"	50-75-49 , 50-75-52 (ф.), 50-75-51
ООО "РГС-Медицина" -"Росгосстрах-Тверь-Медицина"	170034, г.Тверь, проезд Швейников, д.1	58-14-41, 43-49-19, 58-57-60

Зачем нужен полис ОМС

Полис ОМС нужен для предъявления в медицинских организациях при обращении за медицинской помощью, которая должна быть оказана бесплатно для пациента.

Для медицинской организации это очень важно, поскольку именно на основании полиса ОМС, поликлиника или больница выставит в соответствующую страховую компанию счёт за оказанную медицинскую помощь.

Иметь полис ОМС - это обязанность, предусмотренная федеральным законом. Без полиса ОМС бесплатно оказывается только экстренная медицинская помощь.

Полис ОМС может быть оформлен в период стационарного лечения, либо представителем пациента по доверенности, либо на основании ходатайства медицинской организации.

Цель обязательного медицинского страхования (ОМС) - гарантировать гражданам получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи.

Запомните: отсутствие полиса ОМС лишает вас права на бесплатную медицинскую помощь! ( за исключением экстренных и неотложных случаев).

Как пользоваться полисом ОМС

Полис ОМС желательно всегда носить с собой, но бумажный вариант для этого не очень удобен, поэтому целесообразно снять к него ксерокопию.

Если это затруднительно, то хорошо хотя бы знать номер полиса ОМС (16 цифр на лицевой стороне) и название страховой компании. Если вы планируете поездку в другой регион, то полис ОМС надо обязательно взять с собой.

Обращаясь за медицинской помощью надо предъявить полис ОМС. Без полиса ОМС может быть оказана только экстренная медицинская помощь.

Экстренная помощь - это не просто словосочетание, а совершенно конкретное понятие, это медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. Если угрозы нет, то это уже - неотложная помощь и здесь полис нужен.

При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять страховой медицинский полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.

Куда обращаться с полисом ОМС

Для получения плановой первичной медико-санитарной помощи гражданин обращается в ту медицинскую организацию, к которой он прикреплён (которую он выбрал), как правило это районная поликлиника, потому что существует территориально-участковый принцип.

Все дальнейшие действия определяются лечащим врачом, коим является участковый врач-терапевт (врач-педиатр) или врач общей практики.

Самостоятельно назначать себе анализы и исследования, консультации и обследования в рамках ОМС - нельзя.

С полисом ОМС нельзя придти в диагностический центр или другую поликлинику и сказать: "я хочу пройти УЗИ или МРТ, вот мой полис, мне положено", - любое исследование должно быть назначено лечащим врачом. Иначе - это будут платные услуги

Как выбрать другую поликлинику

С 2011 года каждый гражданин РФ может реализовать свое право на выбор страховой медицинской организации.

Замену выбранной страховой медицинской организации застрахованное лицо вправе осуществить, начиная с 2012 года, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию.

В случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, застрахованное лицо осуществляет выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца.

Выбор осуществляется путём подачи заявления на имя главного врача. Как правило, если гражданин выбирает поликлинику, в зону обслуживания которой входит адрес фактического проживания гражданина, то писать ничего не надо.

Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Порядок выбора медицинских организаций за пределами территории субъекта РФ, где проживает застрахованный, устанавливается Минздравсоцразвития РФ.

Как выбрать другого врача

Граждане, имеющие полис ОМС, вправе осуществить выбор врача (с учетом согласия врача) путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации .

Это осуществляется следующим образом:
в выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

Какие услуги входят в полис ОМС

К сожалению, единого исчерпывающего универсального перечня (списка) медицинских услуг, которые предоставляются в рамках программы ОМС не существует.

В программе ОМС установлены классы заболеваний, при которых медицинская помощь предоставляется за счет средств обязательного медицинского страхования.

Поэтому в каждом конкретном случае "набор услуг" будет определяться основным диагнозом и сопутствующими заболеваниями, имеющимися у гражданина, в соответствии с утверждёнными стандартами и протоколами ведения больных.

Следует обратить особое внимание, что стандарты и протоколы утверждает Минздравсоцразвития РФ.

Что положено бесплатно

Если отвечать на этот вопрос по-простому, то всё, что назначено лечащим врачом медицинской организации, которую выбрал гражданин по ОМС, должно быть выполнено бесплатно.

Аналогично при стационарном лечении, если врач назначает какие-то препараты, исследования, лечебно-диагностические процедуры или манипуляции, то всё это должно быть выполнено бесплатно для пациента.

Если врач пускается в пространные рассуждения о передовых достижениях медицинской науки и что-то "советует", не оставляя никаких записей в медицинских документах, то имеет смысл позвонить в свою страховую компанию и уточнить.

Здесь очень важно понимать различия между "назначено" и "врач посоветовал".

Как вернуть потраченные деньги

Всё, что предусмотрено программой ОМС, должно предоставляться бесплатно.

Это прекрасно знают и в страховых компаниях и в медицинских организациях. Поэтому, прежде чем платить за что-то, позвоните в свою страховую компанию, проконсультируйтесь.

Вопрос о бесплатности лечения гораздо легче решить до момента оплаты!

Если вы уже заплатили, то следует понимать, что страховая компания деньги не компенсирует.

В случае, если вы оплатили то, что было положено сделать бесплатно, возврат денег будет осуществлять медицинская организация, возможно через суд.

Обязательно сохраните чеки (товарный и кассовый), договор на оказание платных услуг и другие документы об оплате. Впоследствии они послужат основанием для обращения в страховую компанию по вопросу возмещения вам денежных средств. Средства, затраченные вами на лекарственные препараты, подлежат возмещению, если они приобретены во время и для стационарного лечения в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Порядок следующий: вы обращаетесь в свою страховую компанию, описываете ситуацию, прикладываете чеки и договоры, подтверждающие расходы. Страховая компания проводит экспертизу и предъявляет требование к медицинской организации о возврате неправомерно полученной оплаты.

Будьте особенно внимательны в двух случаях, когда вернуть затраченные средства будет практически невозможно:

• при подписании договоров на платные медицинские услуги, в них могут содержаться оговорки о добровольном отказе от бесплатной медицинской помощи;  
• при приобретении каких-либо медицинских изделий для операций – уточняйте, у кого и что вы покупаете, с кем и какой договор вы заключаете и кому вы платите.  

Куда жаловаться

На действия врача или иных представителей медицинской организации:

• руководству медицинской организации;
• в исполнительные органы власти;
• в свою страховую компанию;
• в территориальный фонд ОМС;
• в надзорные и правоохранительные органы.

На действия сотрудников страховой компании:

• в территориальный фонд ОМС;
• в надзорные и правоохранительные органы.

А, вообще-то, с учётом появившегося права выбора, мы рекомендуем, просто поменять того, кто вас не устраивает: страховую компанию, медицинскую организацию или лечащего врача.

Объем медицинской помощи по программе ОМС

В минимальный набор бесплатных страховых услуг входит:

• предоставление экстренной медицинской помощи в неотложных случаях, таких как роды, травматические ситуации, острые отравления; - амбулаторное лечение пациентов с хроническими заболеваниями; 
• роды, аборты, травмы, острые состояния – лечение в стационаре;
• медицинская помощь на дому для пациентов, не имеющих возможности самостоятельно передвигаться;
• оказание комплекса профилактических услуг для инвалидов, беременных женщин, детей, ветеранов;
• онкологических больных и пациентов с психическими расстройствами;
• реабилитация людей, перенесших инфаркт миокарда и инсульт.

Программа обязательного медицинского страхования предусматривает весь комплекс стоматологических услуг:

• для детей и студентов,
• матерей с детьми до 3-х лет,
• беременных,
• ветеранов.

Кроме того, существует система обеспечения медикаментами для категорий населения, пользующихся специальными льготами.

Объем медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС

• при экстренных состояниях. 
• в случае отсутствия по уважительным причинам полиса, пациент предъявляет паспорт и сообщает название страховой медицинской организации, застраховавшей его.( постарайтесь запомнить название страховой компании,выдавшей вам полис!!!)  
• если пациент не может назвать страховую медицинскую организацию, лечебно-профилактическое учреждение должно уточнить эти вопросы с фондом ОМС.  

Права гражданина, имеющего полис ОМС  

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

• право на получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства; 
• право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором ОМС;
• право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи.

Утрата полиса ОМС

В случае утраты полиса ОМС застрахованный гражданин извещает об этом страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, в письменном виде с указанием обстоятельств его утраты.

Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса.

Утраченный полис признается недействительным.

Берегите полис, относитесь к нему также, как к паспорту!

Это главный медицинский документ застрахованного, который нужно беречь. Получение дубликата страхового полиса – дело сложное и требующее затрат времени.