ОМС

Как мы будем выбирать поликлинику и доктора С 1 мая в России начнется выдача новых полисов ОМС единого образца, действительных на всей территории страны. Случаи отказа принимать пациентов по старым полисам нужно проверять и виновных - наказывать, считает глава департамента развития медстрахования минздравсоцразвития Владимир Зеленский. "Российская газета" 02.02.2011

Обязательное медицинское страхование (ОМС) в силу закона распространяется на всех без исключения россиян. Любой гражданин, независимо от уровня доходов, пола или возраста, обладает правом доступа к бесплатным медицинским услугам, предусмотренным программой ОМС. При этом люди с разными доходами уравнены в правах, - каждый из них имеет право на один и тот же пакет врачебной помощи.

1.  Цель обязательного медицинского страхования (ОМС) - гарантировать гражданам получение бесплатной, качественной и доступной медицинской помощи.

Запомните: отсутствие полиса ОМС лишает вас права на бесплатную медицинскую помощь! ( за исключением экстренных и неотложных случаев).

Неотложная помощь оказывается бесплатно при состоянии, угрожающему жизни или здоровью гражданина и вызванному внезапным заболеванием, обострением хронической болезни, несчастным случаем, травмой или отравлением.

Экстренная помощь – медицинская помощь, которую нельзя отсрочить, так как это может привести к резкому ухудшению состояния больного или к его смерти. Оказывается в лечебно-профилактических учреждениях.

2.  Страховой медицинский полис выдается каждому застрахованному гражданину страховой медицинской организацией и находится у застрахованного гражданина.

Работающие граждане автоматически становятся застрахованными лицами. В данных случаях роль страховщика берет на себя предприятие или организация.

Нетрудоспособные, неработающие лица страхуются государством.

К неработающему населению относятся: пенсионеры, инвалиды, дети и подростки до 18 лет, учащиеся и студенты очных форм обучения, домохозяйки, зарегистрированные безработные.

3.   При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявлять  страховой медицинский полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность.

4.   В случае утраты  полиса ОМС застрахованный гражданин извещает об этом страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, в письменном виде с  указанием обстоятельств его утраты. Страховая медицинская организация обязана  обеспечить застрахованного дубликатом полиса. Утраченный полис признается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному фонду ОМС не позднее пяти дней после получения извещения об его утрате.

Берегите полис, относитесь к нему  также, как к паспорту!

Это главный медицинский документ застрахованного, который нужно беречь. Получение дубликата страхового полиса – дело сложное и требующее затрат времени.

5. При увольнении работающего гражданина администрация работодателя обязана получить у него выданный страховой медицинский полис ОМС. По новому месту работы гражданину выдается другой страховой медицинский полис ОМС.

6.  Неработающие граждане, в отношении которых заключен договор  обязательного медицинского страхования, при изменении постоянного места жительства  должны возвратить полученный ими страховой медицинский полис в страховую медицинскую организацию, выдавшую его, с  последующим получением другого полиса по новому месту жительства.

7.   В случае смерти застрахованного гражданина полис теряет свою силу и также подлежит возврату в страховую медицинскую организацию.

8.   В системе обязательного медицинского страхования Тверской области работают 4 страховые медицинские организации: Макс-М, Ресо-Мед, Спасские ворота-М, Ингосстрах-М, которые имеют 74 представительства в районах области.

9.   В страховой медицинской организации «МАКС-М» открыт круглосуточный консультативно-диспетчерский центр.

• «МАКС-М» Телефоны: 43-20-54  и  88003337703,
• «Ингосстрах-М» - Контакт Центр телефон 8-800-100-77-55,
• «Спасские ворота - М» - интеллектуальный номер «Горячая линия» 8-800-333-98-89.
• За разъяснениями по всем интересующим вопросам Вы можете обратиться в Тверской ТФОМС по адресу: 170100, г. Тверь, ул. Володарского, 24, каб. №1.
  Телефон отдела защиты прав застрахованных 35-37-23, телефон горячей линии: 34-10-45.
  Режим работы: понедельник-четверг с 9.00 до 18.00, пятница с 9.00 до 17.45; выходные дни суббота – воскресенье

                  
По выше указанным телефонам могут обращаться жители Тверской области (в том числе незастрахованные или застрахованные другими СМО),  независимо  от места регистрации и наличия  гражданства Российской Федерации по вопросам предоставления медицинской помощи. Звонки по России бесплатные.

Порядок получения полиса ОМС

Для оформления страхового полиса  ОМС необходимо иметь следующие документы:

ребенку:  паспорт одного из родителей с отметками о постоянной регистрации на территории Тверской области и о наличии детей (или паспорт опекуна и подтверждающая справка об опекунстве);
cвидетельство о рождении ребенка.Детям старше 14 лет страховой медицинский полис ОМС выдается при предоставлении паспорта гражданина РФ с отметкой о постоянной регистрации на территории Тверской области.

Работающие граждане ( в том числе, работающие в частной фирме) получают полис по месту работы.

Неработающее население – в страховой медицинской организации, с которой Администрацией Тверской области заключен договор.

Работающий пенсионер получает полис по месту своей работы.

Лица, не имеющие российского гражданства, могут получить страховой медицинский полис и обслуживаться медицинскими учреждениями, работающими в системе ОМС, бесплатно, если они, при наличии соответствующего разрешения, работают на предприятиях или в учреждениях, зарегистрированных в РФ.

Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют право получить полис при наличии вида на жительство на территории РФ.

Иногородние студенты, как и другие учащиеся очных форм обучения, получают полис ОМС по месту их жительства на территории РФ.

Временно неработающие граждане трудоспособного возраста имеют право на получение полиса. Для получения полиса в страховой компании необходимо иметь при себе трудовую книжку и паспорт.

Иностранным гражданам, обучающимся в учреждениях высшего и среднего профессионального образования РФ медицинская помощь из средств ОМС не оплачивается. Условия оказания необходимой медицинской помощи определяются рамками межправительственных соглашений.

Граждане СНГ, бывшего СССР и дальнего зарубежья обеспечиваются бесплатной экстренной и неотложной медицинской помощью за счет средств бюджетов всех уровней при состоянии, требующем срочного медицинского вмешательства;
- плановой медицинской помощью обеспечиваются платно за счет средств гражданина, либо за счет средств организаций и учреждений, принимающих этих граждан в рамках соглашений и договоров о сотрудничестве.

Объем медицинской помощи по программе ОМС

В минимальный набор бесплатных страховых услуг входит:

• - предоставление экстренной медицинской помощи в неотложных случаях, таких как роды, травматические ситуации, острые отравления;
• - амбулаторное лечение пациентов с хроническими заболеваниями;
• - роды, аборты, травмы, острые состояния – лечение в стационаре;
• - медицинская помощь на дому для пациентов, не  имеющих возможности самостоятельно передвигаться;
• - оказание комплекса профилактических услуг для инвалидов, беременных женщин, детей, ветеранов,
• - онкологических больных и пациентов с психическими расстройствами;
• -   реабилитация людей, перенесших инфаркт миокарда и инсульт.

Программа обязательного медицинского страхования предусматривает весь комплекс стоматологических услуг:

• - для детей и студентов,
• - матерей с детьми до 3-х лет,
• - беременных,
• - ветеранов.

Кроме того, существует система обеспечения медикаментами для категорий населения, пользующихся специальными льготами.

Объем медицинской помощи при отсутствии полиса ОМС

• - при экстренных состояниях.
• - в случае отсутствия по уважительным причинам полиса, пациент предъявляет паспорт и сообщает название страховой медицинской организации, застраховавшей его.( постарайтесь запомнить название страховой компании,выдавшей вам полис!!!)
•  -если пациент не может назвать страховую медицинскую организацию, лечебно-профилактическое учреждение должно уточнить эти вопросы с фондом ОМС.

Права гражданина, имеющего полис ОМС.

• Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
• право на получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором ОМС;
• право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
• право на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи

ПОМНИТЕ:

• если у вас или вашего ребенка появляются трудности или препятствия при получении медицинской помощи в Тверской области, за разъяснениями и помощью нужно обращаться:
• к должностному лицу медицинского учреждения (к главному врачу, заместителю главного врача по лечебной работе или заведующему отделением),
• если вы изложите факт нарушения ваших прав в письменной форме, ваша проблема будет детально рассмотрена специалистами, и вы обязательно получите письменный ответ;

Заявление направлять:

• в Департамент здравоохранения Тверской области и города Твери;
• в Тверской территориальный фонд ОМС;
• в страховую медицинскую организацию, выдавшую вам или вашему ребенку полис ОМС;

Если обследование вашему ребенку назначено лечащим врачом в медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, оно должно быть проведено за счет средств ОМС ( бесплатно ), а не за счет ваших личных средств.

Если за оказание медицинских услуг с вас просят деньги, постарайтесь до момента оплаты обратиться к руководителю ЛПУ (главному врачу) либо в свою страховую компанию и узнать, входит ли данная услуга в Программу ОМС и, соответственно, может ли быть предоставлена бесплатно. Случается, что пациент, дав согласие на получение платной услуги, спустя время узнает, что она могла быть ему предоставлена бесплатно, и просит вернуть ему затраченные деньги из средств ОМС. Чтобы не стать заложником подобной ситуации, предварительно узнайте порядок и условия предоставления платных медицинских услуг в этом учреждении и возможности их бесплатного получения. Вопрос о бесплатности лечения гораздо легче решить до момента оплаты!

Если подобную информацию вам узнать не удалось, и вы уже заплатили, обязательно сохраните чеки (товарный и кассовый), договор на оказание платных услуг и другие документы об оплате. Впоследствии они послужат основанием для обращения в страховую компанию по вопросу возмещения вам денежных средств. Средства, затраченные вами на лекарственные препараты, подлежат возмещению, если они приобретены во время и для стационарного лечения в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Помните, что доброжелательное и настойчивое отстаивание своих прав всегда приводит к желаемому результату.